Assurance Maladie Grave et Invalidité

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Téléphone:

Faites-vous usage de plus de 2 consommations de marijuana par semaine?

• Oui
• Non

Montant assuré:

Selected Value: 10000

Lequel des choix suivants décrits le mieux votre besoin: d'assurance

• Personnelle
• Entreprise

Type d'assurance:

• Assurance Maladie Grave
• Assurance Invalidité
• Accident (7$/mois)
• Salaire et Frais Généraux
• Programme Cancer
• Assurance Prêt Universelle

Au cours de votre vie, avez-vous reçu un diagnostic de syndrome immunodéficitaire acquis (SIDA) ou subi des tests ayant donné un résultat séropositif au virus de l’immunodéficience humaine (VIH)?

• Oui
• Non

Souffrez-vous, avez-vous souffert, avez-vous constaté des signes ou des symptômes pour lesquels vous n’avez pas encore consulté de médecin, ou êtes-vous en attente de résultats d’un test concernant les affections ou conditions médicales suivantes : leucémie, lymphome, tumeur maligne ou toute forme de cancer?

• Oui
• Non

Souffrez-vous, avez-vous souffert, avez-vous constaté des signes ou des symptômes pour lesquels vous n’avez pas encore consulté de médecin, ou êtes-vous en attente de résultats d’un test concernant les affections ou conditions médicales suivantes :maladies neurodégénératives chroniques, diabète de type 1 (insulinodépendant), diabète de type 2, anomalie cardiaque congénitale, angine, angioplastie, pontage des artères coronaires, crise cardiaque, insuffisance cardiaque, cardiomyopathie, valvulopathies, accident vasculaire cérébral (AVC), ischémie cérébrale transitoire (ICT), toute autre maladie cérébrovasculaire, tout autre trouble du cœur ou des vaisseaux sanguins, anomalie à l’électrocardiogramme (ECG) , insuffisance rénale chronique ou maladie polykystique des reins?

• Oui
• Non

Au cours des deux dernières années, avez-vous eu une proposition d’assurance couvrant les maladies graves ou cancer qui a été refusée ou différée auprès de toute compagnie d’assurance?

• Oui
• Non

Avant l'âge de 60 ans de l'un des membres de votre famille immédiate (père, mère, frère ou sœurs), est-ce que DEUX OU PLUS ont reçu le MÊME DIAGNOSTIC médical pour l’une des conditions suivantes : Cancer, Angioplastie, Maladie du motoneurone, Démence, Accident vasculaire cérébrale (AVC), Diabète, Crise cardiaque, Pontage, Sclérose en plaques, Alzheimer, Angine de poitrine.

• Oui
• Non

Au cours des 5 dernières années, avez-vous été inculpé ou condamné pour une infraction pénale ou avez-vous des accusations en instance, notamment pour conduite avec un taux d’alcoolémie supérieur à la limite légale?

• Oui
• Non

Quel est votre emploi:

Quel est votre revenu annuel avant impôts:

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